Wniosek o wydanie recepty

    Czy posiadasz PESEL?
    TAKNIE

    PESEL:

    Data urodzenia:

    Proszę o wystawienie e-recepty na przyjmowane przeze mnie leki stałe:

    Dodatkowe uprawnienia związane z refundację leków

    Oświadczenie:
    Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków. Nie przebywam obecnie w szpitalu lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym (np. ZOL, hospicjum, rehabilitacja), w którym udzielane są mi świadczenia na podstawie umowy z NFZ.

    Czas oczekiwania na receptę 4 dni robocze.

    Nazwa leku Dawka Ilość opakowań

    group_61240bb37edcd

    Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane tylko przez personel Centrum Medycznego w celu realizacji zamówionej przez Państwa recepty.

    Przewiń do góry