Wniosek o wydanie recepty

Imię i Nazwisko

Numer telefonu komórkowego

Czy posiadasz PESEL?
TAKNIE

Proszę o wystawienie e-recepty na przyjmowane przeze mnie leki stałe:

Dodatkowe uprawnienia związane z refundację leków

S - Pacjenci powyżej 75 roku życiaC - Pacjentki będące w ciążyDN - Osoby nieubezpieczone poniżej 18 roku życiaCN - Osoby nieubezpieczone w okresie ciąży, połogu lub poroduBW - Osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) - Decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy.AZ - Pacjenci posiadający uprawnienia z ustawy o zakazie stosowania azbestu - Dokument potwierdzający zatrudnienie w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą w zakładach wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest — dla osób, o których mowa w art. 7a ust. 1 tej ustawyIB - Inwalidzi wojenni, osoby respesjonowane i ich małżonkowie pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowcy uprawnieni do renty rodzinnej; Cywilne Niewidome Ofiary działań wojennych - Książeczka Inwalidy Wojennego; Legitymacja Osoby Represjonowanej; Legitymacja Cywilnej Niewidomej Ofiary Działań Wojennych; Decycja NFZ do świadczeniaIW - Inwalidzi wojskowi - Książeczka Inwalidy WojskowegoZK - Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi; Zasłużeni Dawcy Przeszczepu -Legitymacja Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Legitymacja Zasłużonego Dawcy PrzeszczepuPO - Żołnierze Służby wojskowej lub Kandydackiej; Weteran Poszkodowany: Żołnierz, Funkcjonariusz, Funkcjonariusz ABW - Książeczka Wojskowa , Legitymacja Weterana Poszkodowanego, Funkcjonariusza, Funkcjonariusza ABWWP - Żołnierze zawodowi w trakcie szkoleń i działań wojennych - Książeczka Wojskowa, Legitymacja Osoby Poszkodowanej poza Granicami Państwa

Oświadczenie:
Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków. Nie przebywam obecnie w szpitalu lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym (np. ZOL, hospicjum, rehabilitacja), w którym udzielane są mi świadczenia na podstawie umowy z NFZ.

Czas oczekiwania na receptę 4 dni robocze.

group_61240bb37edcd

Dane osobowe podane w formularzu będą przetwarzane tylko przez personel Centrum Medycznego w celu realizacji zamówionej przez Państwa recepty.